sábado, noviembre 28, 2015

Ansiedad en Atención Primaria

Síndromes ansioso-depresivos

Tanto la ansiedad como la depresión son cuadros clínicos frecuentes en la consulta del médico general. En la práctica diaria pueden presentarse como entidades puras, pero es mucho más habitual la aparición en un mismo paciente de síndromes clínicos en los que se asocian elementos de ambas patologías. Los síntomas ansiosos y depresivos pueden coincidir en el tiempo o asociarse en etapas sucesivas. A menudo, resulta artificial diferenciar si un síntoma concreto obedece a un estado depresivo o de ansiedad; por ejemplo, muchos síntomas somáticos que motivan con frecuencia la consulta inicial pueden estar originados tanto por ansiedad como por depresión.

Esta coincidencia, solapamiento o sucesión de síntomas de ansiedad y depresión en el sujeto puede ser motivo de confusiones diagnósticas. Es frecuente que, con el paso del tiempo, muchos pacientes que inicialmente fueron diagnosticados de ansiedad presenten estados depresivos o viceversa. Esto no debe interpretarse como la consecuencia de un error diagnóstico inicial, sino como la expresión de la sucesión de estados anómalos diferentes a lo largo de la vida. Cuando se observa la estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo, es más fácil comprobar un cambio de un diagnóstico de ansiedad a uno de depresión que lo contrario. Esto, probablemente, refleja que la propia existencia de ansiedad de forma crónica favorece el desarrollo de cuadros depresivos.

La asociación de síntomas ansiosos y depresivos en un mismo momento evolutivo también es muy frecuente. En distintos estudios se constata que la gran mayoría de los pacientes depresivos tiene síntomas psíquicos y somáticos atribuibles a la ansiedad y que, a su vez, pacientes con un diagnóstico de ansiedad presentan con frecuencia síntomas depresivos.

NEXOS Y DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

La coexistencia de síntomas ansiosos y depresivos es tan grande que algunos autores han sugerido que se trata de la misma entidad; por el contrario, otros difieren radicalmente de esta opinión y consideran que son entidades absolutamente diferenciadas y que la frecuente asociación de ambas se debe sencillamente a que es lógico que dos entidades frecuentes coincidan, por pura probabilidad estadística; por último, hay quienes sugieren que se debe hablar de un espectro de trastornos, en cuyos polos están los trastornos más nítidos de ansiedad o depresión, en tanto que la mayoría de los casos se encuentra entre ambos extremos. En definitiva, se postulan tres hipótesis:

- Hipótesis unitaria. Defiende que los trastornos depresivos y de ansiedad son una misma entidad.
- Hipótesis pluralista. Considera que son trastornos independientes.
- Hipótesis del espectro de trastornos de ansiedad y depresión. Defiende la existencia de una continuidad, pero reconociendo la posibilidad de trastornos puros o en los que predominan claramente uno de los polos (ansiedad o depresión), si bien la mayoría de las entidades clínicas se encuentra en situaciones intermedias (cuadros mixtos).

En nuestra opinión, esta última hipótesis es la que mejor explica la frecuente asociación de ansiedad y depresión. No parece razonable concebir estos trastornos como una misma entidad (hipótesis unitaria), ya que existen cuadros diferenciados o en los que la presencia de uno de los trastornos domina claramente aunque se observen algunos síntomas asociados del otro trastorno.

A pesar de que muchos síntomas pueden ser debidos tanto a la depresión como a la ansiedad, el clínico puede valorar algunas diferencias clave. En los estados de ansiedad predomina un estado de alerta ante un peligro imaginario, mientras que en la depresión predomina la afectación del humor; además, en los estados depresivos existe casi siempre una pérdida generalizada de interés por actividades que previamente resultaban estimulantes, mientras que los pacientes con ansiedad conservan el interés por estas actividades. La ansiedad supone un estado de activación y el rendimiento puede incluso aumentar, siempre que el nivel de ansiedad no sea demasiado grande; por el contrario, en la depresión el rendimiento disminuye. Se podría decir que "la ansiedad dinamiza y la depresión paraliza", aunque estas distinciones pueden estar ausentes en algunos pacientes.






















Si observamos otros síntomas, también comprobaremos que, a pesar de las similitudes que pueden aparecer en muchos casos, existen a menudo algunas diferencias. Por ejemplo, las alteraciones del sueño son frecuentes tanto en la ansiedad como en la depresión; sin embargo, el paciente con ansiedad suele tener dificultades para conciliar el sueño, pero es más raro que se queje de despertar precoz; por el contrario, muchos pacientes depresivos no refieren dificultades importantes en la conciliación del sueño y sí un despertar precoz que a menudo se acompaña de un empeoramiento en el estado de ánimo. En aproximadamente el 15 por ciento de las depresiones se observa hipersomnia y esta queja es poco frecuente entre los pacientes con trastornos de ansiedad.

La conducta sexual puede resultar muy clarificadora en la distinción de los estados ansiosos y depresivos. En los estados depresivos es frecuente que los pacientes presenten una disminución clara del deseo sexual; por el contrario, muchos pacientes con ansiedad muestran un aumento de la actividad sexual.

Sin embargo, esta regla tiene excepciones y, sobre todo, limitaciones en su utilidad clínica, ya que no siempre es fácil que los pacientes se refieran a la sexualidad con franqueza en una primera entrevista. El médico no debe forzar que se aborde este tema, pues es más importante conseguir un buen vínculo terapéutico que obtener todo tipo de detalles acerca de la sintomatología. En ésta y otras áreas hay que respetar cuidadosamente las actitudes de los pacientes en función de sus características culturales.

A modo de orientación, exponemos en la Tabla IX algunas diferencias clínicas entre ansiedad y depresión que pueden ser útiles.

MODELO DE LLEGADA

Los pacientes con cuadros clínicos que engloban depresión y ansiedad pueden expresar sus quejas de forma imprecisa y es frecuente que los síntomas somáticos sean el motivo inicial de consulta.

Un síntoma somático concreto puede ser debido tanto a depresión como a ansiedad, pero existen algunas diferencias en cuanto a la sintomatología somática más habitual en cuadros depresivos o de ansiedad, que pueden servir para orientarnos desde el primer momento. Algunos síntomas, como el dolor lumbar por ejemplo, son más frecuentes en las depresiones, en tanto que en los estados de ansiedad predominan síntomas como taquicardia, parestesias o sensación de ahogo; sin embargo, estos mismos síntomas están presentes en pacientes depresivos con ansiedad asociada, por lo que su presencia puede servir como orientación para el diagnóstico pero no es definitiva para el mismo.













El motivo inicial de consulta puede tener relación con síntomas físicos, aunque a veces se refieren directamente síntomas depresivos o de ansiedad. No es raro que el paciente omita síntomas importantes. Con frecuencia, los pacientes centran sus quejas en problemas como los trastornos del sueño, cambios de apetito o similares. Sólo tras ser preguntados manifiestan sentirse deprimidos o ansiosos.

El modelo de llegada puede variar de forma importante según cuáles sean los trastornos del paciente. En caso de que existan crisis de angustia, es frecuente que los pacientes acudan alarmados a un servicio de urgencia.

SÍNDROMES QUE ASOCIAN ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Los trastornos que se manifiestan por un conjunto mixto de síntomas de ansiedad y depresión son cuadros habituales en la consulta del médico general.
En estos pacientes suele existir un estado de ánimo bajo o tristeza, con pérdida de interés o de capacidad para disfrutar y con ansiedad o preocupación prominentes. Frecuentemente aparecen como trastornos asociados alteraciones del sueño, pérdida de energía, disfunciones sexuales, alteraciones de la atención y la memoria, palpitaciones, temblores, taquicardia, sequedad de boca, irritabilidad y, en ocasiones, ideación suicida.

Clasificar los trastornos de ansiedad y depresión debe tener por objetivo ayudar a una mejor comprensión del paciente y, por tanto, un tratamiento más adaptado a sus necesidades. Sin embargo, debemos alertar ante la exageración en este sentido, pues el objetivo del clínico no debe ser encajar necesariamente a cada paciente en los distintos epígrafes de las clasificaciones internacionales. En este sentido, la clasificación que aquí proponemos (Tabla X) debe ser contemplada simplemente como una guía para la comprensión de las diferentes posibilidades existentes en el espectro de trastornos de ansiedad y depresión.

Desde una perspectiva global, existen dos grandes posibilidades: que ansiedad y depresión se sucedan en el tiempo (asociación longitudinal) o que se presenten en un mismo periodo (asociación transversal).

Asociación longitudinal

Este tipo de asociación se establece en el mismo paciente por una combinación a lo largo de la vida de trastornos depresivos y de ansiedad, lo que se traduce en la práctica en el hecho de que pacientes que fueron originalmente diagnosticados de ansiedad presentan una evolución que induce al cambio diagnóstico por el de depresión; éste es el caso más frecuente. En particular, trastornos como la fobia social o el trastorno de angustia suelen preceder en el tiempo a la aparición de estados depresivos y han sido considerados por diversos autores como factores de riesgo para el desarrollo de depresión; la posibilidad contraria (presentación inicial de un estado depresivo y posteriormente un trastorno de ansiedad) es menos frecuente.

La ansiedad mantenida es un factor de riesgo para el desarrollo de depresión. Las situaciones estresantes que se acompañan de ansiedad, si se mantienen de forma prolongada, suelen provocar cuadros depresivos. Otro ejemplo frecuente son las reacciones ante situaciones de pérdida predecibles. Si una persona cree que puede perder su empleo, es muy probable que manifieste ansiedad: si sus temores se confirman y el despido se consuma puede presentar un cuadro depresivo. Aunque parezca una perogrullada, es muy importante tener en cuenta estas posibilidades y no considerar que cualquier síntoma actual de un paciente se debe a un trastorno diagnosticado con anterioridad.

Asociación transversal

Este tipo de asociación se establece por la coexistencia de síntomas de ansiedad y depresión en el sujeto, de forma coincidente en el tiempo. En la práctica pueden observarse distintas posibilidades clínicas:

Depresión primaria con ansiedad asociada

En este caso, el trastorno depresivo es el predominante en el cuadro clínico y la ansiedad es un síntoma más del mismo. Cuando la depresión se manifiesta con características de endogenicidad, el diagnóstico es más claro; en caso contrario, son más frecuentes los errores diagnósticos.

El pronóstico es más favorable que el de otros trastornos ansioso-depresivos; sin embargo, la depresión mayor con ansiedad suele tener una respuesta más lenta al tratamiento con antidepresivos que las depresiones con poca ansiedad. Terapéuticamente, lo básico en estos cuadros es el empleo de antidepresivos. Además, es recomendable la utilización conjunta de ansiolíticos benzodiacepínicos durante las primeras semanas de tratamiento, hasta que aparezca claramente el efecto antidepresivo. Lo que no debe hacerse en estos casos es utilizar exclusivamente benzodiacepinas, pues con estos fármacos no se conseguirá que remita la depresión.

Existen dos grandes posibilidades clínicas: depresión mayor con ansiedad asociada y distimia.

Depresión mayor con ansiedad

En este caso, se cumplen los criterios diagnósticos de depresión mayor y además existen síntomas de ansiedad de suficiente intensidad como para concebir que se trata de una depresión ansiosa. Podemos resumir tales criterios en la aparición de un estado de ánimo depresivo, con disminución del interés por actividades habituales y de la capacidad para disfrutar de ellas, a lo que se añade un cortejo de síntomas como fluctuaciones del peso, cambios en el apetito, alteraciones del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotriz, fatiga o pérdida de energía, disminución de la capacidad de concentración, trastornos mnésicos, dificultades en la toma de decisiones y, en ocasiones, pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida. Estos síntomas están presentes durante más de 15 días y provocan un malestar significativo o deterioro de la actividad social, laboral o familiar; además, no son debidos a los efectos producidos por el consumo de sustancias de abuso ni a enfermedad médica, ni tampoco son explicables por la existencia de un duelo tras la pérdida de seres queridos.

Esta asociación se ve con frecuencia en la práctica de la Medicina General, pues los cuadros de depresión mayor suelen acompañarse de síntomas de ansiedad. Tres de cada cuatro depresiones mayores son depresiones ansiosas. La ansiedad puede presentarse como un síntoma permanente durante el episodio depresivo, pero pueden existir fluctuaciones importantes en su intensidad y, en ocasiones, se asocian crisis de pánico.

Distimia

Es un trastorno crónico con presencia de humor depresivo durante la mayor parte del día y casi todos los días del año, durante, al menos, dos años consecutivos y sin antecedentes personales de manía. Los pacientes con distimia experimentan casi invariablemente síntomas de ansiedad.

La distimia se corresponde en cierta medida con la llamada "depresión neurótica", el diagnóstico psiquiátrico más empleado en pasadas décadas debido a su heterogeneidad y a la ausencia de criterios clínicos psiquiátricos de consenso, que convertían este diagnóstico en un auténtico cajón de sastre.

Podemos definir la distimia como la hermana menor de la depresión, pues su sintomatología, siendo básicamente la misma, alcanza una menor intensidad. Su persistencia en el tiempo, con estabilidad en la sintomatología y ausencia de episodios diferenciados, es su principal característica.

La proporción entre los periodos de depresión y los de relativa normalidad afectiva es muy variable. El paciente puede tener días o semanas en los que refiere encontrarse bien, pero la mayor parte del tiempo se siente cansado y deprimido y hacer cualquier cosa le supone un esfuerzo casi insalvable, todo ello en medio de su insatisfacción crónica. Aunque normalmente puede enfrentarse con las tareas de la vida cotidiana, se siente incapaz para casi todo, quejumbroso y meditabundo.

Para el médico general es un síndrome habitual en la consulta, con el que tiene contacto frecuente, pero al que a veces no diagnostica. En al menos la mitad de los casos, el inicio es insidioso antes de los 25 años. El paciente típico es el que acude por no importa qué motivo y deja entrever un trasfondo de tristeza habitual, con incapacidad para disfrutar de las cosas, prolongado en el tiempo, que sólo cede parcialmente con la terapéutica empleada y que constituye un auténtico problema para su médico de cabecera, porque muchas veces se ve desbordado por su aparente falta de solución.

La comorbilidad de este proceso con otros trastornos mentales empeora el pronóstico. A veces constituye el primer peldaño de cuadros depresivos más graves y al menos un 20 por ciento de los casos progresa hacia un trastorno depresivo mayor.

Probablemente, la distimia constituye la forma de depresión más comúnmente vista por los médicos generales y, con frecuencia, son derivados al especialista tras varios intentos de tratamiento sin éxito aparente. Suelen asociar sintomatología ansiosa y una preocupación excesiva por su estado de salud. Cuando no son diagnosticados como tales, terminan siendo frecuentadores habituales de otros especialistas médicos y sometidos innecesariamente a numerosas pruebas diagnósticas para el despistaje de trastornos orgánicos inexistentes e, incluso, sometidos a tratamientos empíricos innecesarios.

Estos pacientes suelen aceptar mal el diagnóstico de que su problema sea un trastorno mental o discrepan abiertamente de dicha posibilidad, porque, con frecuencia, se creen portadores de patología orgánica no detectada.

En todo caso, su mala respuesta al tratamiento antidepresivo se debe habitualmente al incumplimiento de las pautas prescritas. Son pacientes que aceptan inicialmente el tratamiento, sobre todo cuando es un médico diferente quien lo prescribe, pero posteriormente lo abandonan de nuevo, y así sucesivamente. Otro factor que contribuye a la escasa respuesta terapéutica es el uso injustificado de dosis bajas de antidepresivos. Aunque la intensidad del cuadro sea leve, se precisan dosis eficaces de antidepresivos para que ejerzan su efecto. La distimia debe ser tratada con las mismas dosis que se emplean en la depresión mayor.

Muchos de estos pacientes son considerados por sus médicos como el auténtico azote de sus consultas, pues a la falta aparente de éxito terapéutico se añade una persistente demanda de atención sanitaria. El médico acaba encontrándose a disgusto y sintiéndose incómodo en su relación con ellos; los considera manipuladores y poco menos que incurables. Crean inseguridad en el médico, que ve en su derivación al especialista la única manera de solucionar, aunque sea temporalmente, la situación de conflicto.

Ansiedad primaria con humor depresivo

En este caso es el trastorno de ansiedad el predominante. Se cumplen criterios diagnósticos de algún trastorno de ansiedad que, además, se acompañan de humor depresivo y no llegan a tener entidad clínica suficiente como para poder efectuar el diagnóstico de episodio depresivo asociado. Es frecuente que la alteración del humor se manifieste como un estado de labilidad afectiva.

El diagnóstico principal suele ser el de ansiedad generalizada, pero no exclusivamente. Así, por ejemplo, en las crisis de pánico puede aparecer secundariamente un humor depresivo.

Si existen episodios de crisis de angustia, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo, el tratamiento adecuado se basa en el empleo de antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), cuya eficacia en estos casos está demostrada; si no, el tratamiento se basa en el empleo de ansiolíticos, si bien algunos antidepresivos (paroxetina, imipramina, venlafaxina) se han mostrado útiles en el trastorno de ansiedad generalizada. Con frecuencia, deberemos utilizar conjuntamente antidepresivos y benzodiacepinas.

Cuando las crisis de pánico son secundarias a un trastorno depresivo previo (lo que sucede especialmente en los varones), el diagnóstico principal es el de trastorno depresivo. En otros pacientes las crisis de angustia aparecen de forma independiente de los episodios depresivos; se trata, entonces, de la asociación de dos trastornos (correspondiente al siguiente apartado).

Asociación de un trastorno depresivo con otro de ansiedad

En este caso ambos trastornos están presentes y cada uno de ellos tiene la intensidad suficiente como para poder ser diagnosticado como tal por separado, sin que ninguno de ellos pueda considerarse secundario al otro; tales combinaciones no son raras (por ejemplo, fobia social y depresión recurrente). En estos casos deben efectuarse ambos diagnósticos.

La presencia de ambos agrava el pronóstico que cada uno de ellos tendría por separado. En relación con el tratamiento farmacológico, en ocasiones es útil la utilización conjunta de antidepresivos y benzodiacepinas. En algunos casos un mismo fármaco puede ser eficaz frente a los trastornos que coexistan: por ejemplo, los antidepresivos paroxetina, clomipramina e imipramina son eficaces tanto en la depresión mayor como frente al trastorno de angustia (pánico).

Obviamente, es preferible el empleo de estos fármacos cuando coexistan ambos.

Normalmente, la gravedad y complejidad del cuadro clínico resultante de su coexistencia hace necesaria su derivación al especialista.

Trastorno mixto
ansioso-depresivo

Este diagnóstico, tal como fue propuesto por la CIE-10, debe usarse solamente cuando, estando presentes síntomas de ansiedad y de depresión, ninguno de ellos tiene entidad clínica como para justificar un diagnóstico por separado. Si ambos tienen la gravedad suficiente como para justificar el diagnóstico, no debe hablarse de trastorno mixto ansioso-depresivo como tal, sino de la coexistencia, en asociación, de ambos trastornos en un mismo paciente (correspondiente al anterior apartado).

El trastorno mixto ansioso-depresivo, a pesar de la aparente levedad de su sintomatología, modifica la presentación clínica de las quejas de los pacientes, interfiere en el tratamiento médico de otros cuadros puramente orgánicos y complica su evolución clínica. A menudo, la mezcla de síntomas ansiosos y depresivos con otras quejas somáticas obliga al médico general a realizar pruebas complementarias para mayor seguridad, que muchas veces se demuestran realmente innecesarias.

Para este diagnóstico deben estar presentes algunos síntomas vegetativos, como sequedad de boca y temblor, aunque sea de un modo intermitente, siempre que no aparezcan únicamente preocupaciones respecto a estos síntomas vegetativos.

Si la sintomatología está relacionada con la presencia de cambios biográficos o acontecimientos vitales estresantes recientes, debe establecerse el diagnóstico de trastorno de adaptación.

La prevalencia de estos cuadros en la consulta de Medicina General es muy importante y aún más en la población general; sin embargo, la mayoría de los afectados no suelen demandar cuidados médicos o psiquiátricos directamente por sus síntomas de ansiedad o depresión. No obstante, las quejas por otros motivos son frecuentes. Estos pacientes sufren con su manera de ser y hacen dudar al médico en sus diagnósticos orgánicos, lo que origina una mayor presión asistencial que la habitual para su tratamiento al requerir un considerable número de controles periódicos.

Es un trastorno que tiende a la cronicidad y es frecuente que quien lo padece abuse de ansiolíticos y/o de alcohol, por lo que su empleo debe limitarse al tiempo estrictamente necesario para el control de su sintomatología.

El empleo de técnicas que reduzcan la ansiedad, como la relajación, es útil en muchas ocasiones.

Ansiedad y depresión como síntomas de otros trastornos

Por último, hay que considerar que los síntomas depresivos y de ansiedad pueden ser debidos a múltiples trastornos físicos y psíquicos, así como al efecto de numerosas sustancias. Ante pacientes con sintomatología de ansiedad y depresión debemos indagar la presencia de tales patologías. Son ejemplos frecuentes el hipertiroidismo, consumo excesivo de café o uso de psicoestimulantes. El tratamiento en estos casos dependerá del trastorno subyacente.

ACTITUD DEL MÉDICO GENERAL

Frecuentemente, la actividad de la Medicina General se realiza con pacientes en los que, además de signos, síntomas o síndromes de patología orgánica, aparecen síntomas de ansiedad o depresión.

El médico general asiste a personas enfermas, a las que considera desde un prisma integrador, lo que incluye, por tanto, los aspectos psíquicos y físicos del individuo. Si tan frecuente es que patología puramente psíquica parezca inducir la aparición de sintomatología física, no lo es menos al revés.

Normalmente, cualquier persona, por muy sana que mentalmente se encuentre, vive con cierta ansiedad y tristeza el padecimiento físico, el malestar y el disconfort que le origina una enfermedad orgánica de cierta entidad.

Cuando el médico sabe explicar al paciente la naturaleza y el previsible curso clínico de su padecimiento, y todo ello se realiza en el marco de una adecuada relación médico-paciente, los temores infundados y la desconfianza hacia el futuro inmediato desaparecen y el enfermo supera con tranquilidad y aceptación las etapas lógicas de su enfermedad. Si esa relación médico-paciente es insatisfactoria, harán su aparición la incomprensión, la desconfianza y el temor. A ellos sucederán inmediatamente síntomas de ansiedad y/o depresión en el enfermo, que no comprende adecuadamente lo que le está sucediendo y recela de cuanto le ocurre. En ese clima, la evolución de cualquier proceso orgánico será mucho más tórpida e insatisfactoria y, en todo caso, de mayor duración y sufrimiento.

Como médicos debemos establecer con el paciente la relación más adecuada a cada caso, desdramatizar en la medida de lo posible la situación y brindar el apoyo emocional necesario a los enfermos que asistimos, incluso en situaciones en las que, previsiblemente, poco o nada podemos hacer por evitar su sufrimiento.

Qué hacer

El médico general debe cuidar la relación con el paciente y ocuparse de sus quejas, por imprecisas que éstas sean. Su interés será el principal artífice en la comprensión del cuadro que presenta el paciente. Debe intentar diferenciar las distintas formas en que ansiedad y depresión pueden coexistir o alternarse.
Los diagnósticos previos no pueden ser tomados como sentencias definitivas. Los problemas de una persona varían a lo largo de su vida y el diagnóstico no puede convertirse en un impedimento para la comprensión de futuros trastornos.

En muchos pacientes con síntomas de ansiedad y depresión se deben asociar antidepresivos y benzodiacepinas, si bien algunos antidepresivos pueden ser eficaces tanto frente a la depresión como frente a muchos trastornos de ansiedad. En tal caso, será preferible el empleo de un único agente, con lo que se reducen notablemente los efectos secundarios así como la posibilidad de dependencia asociada al empleo prolongado de benzodiacepinas. El tratamiento dependerá, lógicamente, del cuadro del paciente y por ello es imprescindible diferenciar entre las diversas formas en que ansiedad y depresión se asocian. El tratamiento farmacológico puede ser llevado a cabo por el médico general en muchos casos.

En ocasiones, el médico puede emplear igualmente otras opciones no farmacológicas, como el entrenamiento en técnicas de relajación o desensibilización, si se considera suficientemente preparado para ello.

En los casos en que el médico general derive al paciente al especialista, su misión de vigilar la evolución y realizar controles periódicos es igualmente necesaria, de manera especial cuando exista tendencia al abuso de sustancias, incluidos los psicofármacos empleados en su tratamiento.

Cuándo derivar
Cuando el médico general haya establecido el diagnóstico de presunción, deberá decidir si necesita o no la ayuda del especialista en psiquiatría en cuanto a precisión diagnóstica, orientación terapéutica y controles posteriores.

La precisión diagnóstica es necesaria, pues condiciona la terapéutica en cada caso. Es conveniente la derivación al especialista de los cuadros psicopatológicamente complejos.

Lo mismo sucede cuando el paciente no responde satisfactoriamente a los tratamientos habituales o precisa del empleo de técnicas terapéuticas a las que el médico general no esté suficientemente habituado o que sean específicas del psiquiatra.

Qué no hacer
Los errores más frecuentes en el abordaje de los pacientes que presentan síndromes ansioso-depresivos son:

- Optar por la inhibición terapéutica ante las dificultades para alcanzar un diagnóstico o bien por falta de seguridad en cómo abordar estos cuadros. Estas dificultades, cuando existan, deben inclinarnos a solicitar la ayuda del psiquiatra, pero no justifican una actitud de inhibición terapéutica en ningún caso.
- Tratar con el mismo esquema terapéutico todos los cuadros clínicos que asocian ansiedad y depresión.
- Emplear ansiolíticos benzodiacepínicos en monoterapia como sustitutos de los fármacos antidepresivos cuando exista un estado depresivo claro. A la depresión, antidepresivos.
- Limitarse al empleo de psicofármacos y prescindir de otras técnicas necesarias en muchos pacientes. La psicoterapia es siempre necesaria y, en sus formas más sencillas, es empleada por el médico general habitualmente, aunque a veces no es consciente de ello. Otras formas más complejas de psicoterapia requieren ser aplicadas por el especialista.
- Desentenderse de la presencia de sintomatología puramente psíquica en el tratamiento y seguimiento de pacientes con patología orgánica grave y poner todo el énfasis en el tratamiento del cuadro orgánico. La realidad es que su evolución estará íntimamente ligada al devenir de la patología psíquica asociada.
- Evitar el tratamiento de pacientes por considerar "lógicos" sus síntomas cuando aparecen tras sucesos vitales importantes. Que los síntomas sean "comprensibles" no significa que no necesiten, al menos, apoyo. La conveniencia del tratamiento no viene determinada por la presencia o no de factores desencadenantes del trastorno.

FARMACOTERAPIA
Y ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS GENERALES

Cuando exista un trastorno depresivo primario, ya sea un episodio depresivo mayor con ansiedad asociada o un trastorno distímico, el tratamiento debe centrarse en el empleo de fármacos antidepresivos.

A veces no se emplearán en monoterapia, sino asociados a benzodiacepinas, sobre todo durante las primeras semanas, a la espera de la aparición de los efectos del antidepresivo utilizado, lo que habitualmente ocurrirá a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento. Con este proceder aliviamos la ansiedad asociada desde los primeros días de tratamiento y favorecemos, además, el cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito.

Posteriormente, hacia la cuarta semana, dependiendo de la evolución, disminuiremos progresivamente la dosis de benzodiacepinas hasta su retirada completa y observaremos la influencia de tal retirada en el estado del paciente. Sin embargo, el tratamiento antidepresivo se mantendrá al menos seis meses a partir de la remisión de la sintomatología, pues de este modo la posibilidad de aparición de recaídas disminuye considerablemente.

No todos los antidepresivos ejercen el mismo efecto sobre la ansiedad asociada a la depresión. Algunos con carácter activador, como fluoxetina, reboxetina o viloxacina, exacerban con frecuencia los síntomas de ansiedad y deben ser evitados en estos pacientes; por el contrario, existen antidepresivos con buena capacidad ansiolítica, como paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina, mianserina o amitriptilina, que serán los preferentemente utilizados en la depresión mayor ansiosa y la distimia. En los pacientes distímicos deben emplearse dosis similares a las utilizadas en la depresión mayor.

Cuando exista un estado primario de ansiedad, el tratamiento debe basarse en el empleo de ansiolíticos, aunque no necesariamente sean benzodiacepinas, pues muchos antidepresivos ejercen una acción ansiolítica propia; los antidepresivos pueden no ser necesarios, Por ejemplo, ante reacciones de ansiedad frente a sucesos externos, en los que los síntomas depresivos sean leves o inconsistentes, puede bastar a menudo con el empleo de benzodiacepinas durante periodos breves. En el trastorno de ansiedad generalizada son eficaces tanto las benzodiacepinas como algunos antidepresivos (especialmente paroxetina, imipramina y venlafaxina). Puesto que este trastorno tiende a la cronicidad, en caso de emplear benzodiacepinas debemos elegir las de baja potencia y eliminación prolongada, como norma general, ya que el riesgo de dependencia es menor que con el uso de las de eliminación rápida y alta potencia.

En algunos trastornos de ansiedad varios antidepresivos se han mostrado superiores a las benzodiacepinas. Es el caso de las crisis de angustia (trastorno de pánico), la agorafobia y el trastorno obsesivo-compulsivo. Frecuentemente, en muchos de estos pacientes se asocian antidepresivos y benzodiacepinas, como medio para lograr un inicio rápido de la acción ansiolítica. En el trastorno de angustia (pánico) y la agorafobia se ha demostrado la eficacia de varios antidepresivos, como paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, imipramina y clomipramina. Es probable que otros antidepresivos también sean eficaces. El trastorno obsesivo-compulsivo responde a fármacos serotoninérgicos como la clomipramina y los ISRS. En la fobia social los fármacos que han demostrado mayor utilidad son el antidepresivo paroxetina y la benzodiacepina clonacepam.

En el trastorno mixto ansioso-depresivo (tal como es definido por la CIE-10) la utilización de antidepresivos está en estudio. Los resultados no son aún concluyentes, pero la tendencia general actual es la de su utilización conjunta con benzodiacepinas. Los ISRS son recomendados frecuentemente en este trastorno, por su sencillez posológica y su perfil aceptable de efectos secundarios, factores importantes para su utilización por el médico general.

En el caso de los cuadros clínicos en que existe un episodio depresivo asociado a un trastorno de ansiedad, el tratamiento farmacológico abarcará a ambos. Siempre que sea posible, es preferible el empleo de fármacos que sean eficaces frente a ambos trastornos (por ejemplo, ante un paciente con fobia social y depresión es preferible el empleo de paroxetina al de antidepresivos que no se hayan mostrado útiles sobre la fobia social).

Cuando depresión y ansiedad son síntomas acompañantes de otro trastorno (por ejemplo, hipertiroidismo), el tratamiento se centrará en este último. Aun así, puede ser útil emplear ansiolíticos y/o antidepresivos como complemento del tratamiento de base cuando las circunstancias así lo aconsejen.

Via elmedicointeractivo.com

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